correlacion clinica.

El aparato urinario o excretor :

 es un conjunto de órganos encargados de mantener la homeostasis del equilibrio ácido-base y del balance hidrosalino, extrayendo de la sangre productos de desecho del metabolismo celular y eliminándolos hacia el exterior del cuerpo.

Partes
Se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:
Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones.
La vía excretora: que recoge la orina y la expulsa al exterior. Está formado por un conjunto de conductos que son:
Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.
La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina.
La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre.
El aparato urinario está muy relacionado embriológica y anatómicamente con el aparato genital, de tal manera que a ambos aparatos se les llama el aparato urogenital.

 Debido a muchos factores, el aparato urinario puede sufrir alteraciones  lo cual puede conllevar  al origen de ciertas patologías o enfermedades.
La especialidad quirúrgica encargada de las enfermedades del aparato urinario se llama urología y la especialidad médica nefrología

Dentro de las enfermedades mas frecuentes encontramos

 Las infecciones urinarias  y se clasifican según la zona infectada:

La uretritis Consiste en una inflamación de las paredes de la uretra originada por una infección bacteriana o por determinadas sustancias químicas. Puede ocasionar estrechamiento de la luz de la uretra.

Puede causar sintomatología  comúnmente llamada:

ü  Síndrome miccional  el cual consiste en (disuria,polaquiuria, Urgencia miccional,,dolor suprapelvico)

ü  Presencia de turbidez de la orina.

En la  mujer la cervicitis consiste  en la infección del cérvix uterino  y  puede manifestarse con disuria  aunque en algunos casos es asintomatica

Diagnostico:

 el medico debe realizar un examen físico del paciente  y en  base a los síntomas crear un diagnostico presuntivo el cual se corrobora con las pruebas de laboratorio

 el sedimento presenta mal olor debido a la presencia de bacterias, leucocitos,eritrocitos,células epiteliales los cuales se pueden  observar en el  examen microscópico

 En el examen químico hay proteínas leves , esterasa leucocitaria, sangre  y nitritos

Diagnóstico de uretritis/ cervicitis gonocócica. Período de incubación de 2 a 7 días.

• Tinción de Gram de la secreción, obtenida de la uretra en el varón o del canal endocervical en la mujer (las muestras recogidas de vagina no suelen ser adecuadas). La observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios nos da el diagnóstico de presunción (sensibilidad >95% y especificidad >99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad de 90% en mujeres). La presencia media de 5 ó más leucocitos PMN/campo (a 1.000x) en el frotis ó 10 ó más PMN en muestra de primera orina (tras un período sin micción de al menos 4 horas), tras el examen de al menos 5 campos con una alta concentración de leucocitos, sugiere el diagnóstico de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (detección de esterasas leucocitarias); los casos positivos deben ser remitidos para cultivo.
• Cultivo (método de elección) de la secreción uretral o cervical, o de la primera orina. Incluir muestra faríngea y/o rectal, en los casos en que se considere oportuno por la historia sexual. Remitir las muestras antes de 24 horas. Permite la realización de antibiograma.
• Enzimoinmunoanálisis (EIA), puede realizarse en muestra de orina.
• Métodos de detección de ADN (PCR –Polimerase Chain Reaction-, LCR –Ligase Chain Reaction-), si no está disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Sólo están disponibles en algunos centros.

Diagnóstico de uretritis/cervicitis por Chlamydia. Período de incubación de 2 a 6 semanas. La infección asintomática es frecuente, tanto en hombres como en mujeres.

• Cultivo. La muestra debe incluir células epiteliales, ya que Chlamydia es un parásito intracelular obligado; el pus no contiene gérmenes suficientes. En varones, introducir la torunda 1-2 cm. En la uretra, rotar y extraer; en mujeres, es preferible la toma endocervical.
• Métodos de detección de ADN: sensibilidad de 98-100%. Puede realizarse en una muestra de orina, e incluso se recomienda, sobre todo en varones, por su mayor sensibilidad. Son técnicas caras, no al alcance de todos los laboratorios.
• Métodos de detección de antígenos (sensibilidad 70-90%, especificidad 96-100%): Inmunofluorescencia directa, Enzimoinmunoanálisis (EIA)

La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella. Puede tener distintas causas. La mas común es por  la colonización de la misma por parte  de microorganismos  principalmente bacterias  gram negativas

§  Los síntomas   de la cistitis son  muy semejantes a los de la uretritis  síndrome miccional y turbidez en la orina

§  Diagnostico:

síntomas  son útiles para el diagnostico presuntivo por parte del medico

ü    Para el diagnostico de cistitis se realiza una ecografía donde aparece un engrosamiento de la pared vesicular y también muestra la formación de seudopolipos.

ü  generalmente  el sedimento tiene mal olor debido a la presencia de bacterias, leucocitos,eritrocitos,células epiteliales los cuales se pueden  observar en el  examen microscópico

 En el examen químico hay proteínas leves, esterasa leucocitaria, sangre  y nitritos

 Pielonefritis  aguda: La pielonefritis aguda es una afección urinaria que compromete el parénquima y el sistema colector renal, caracterizada clínicamente por signos generales de infección aguda. La etiología corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, el examen físico, el examen microscópico del sedimento urinario y el urucultivo.

Las manifestaciones clínicas se traducen en malestar, cefalea, náusea, vómito, escalofríos, fiebre, dolor en el ángulo costobertebral y síntomas de compromiso vesical (dolor suprapúbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia urinaria). Ocasionalmente puede haber síntomas como dolor de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumónicos.

El uroanálisis: en el examen químico presenta esterasa leucocitaria,nitritos, y sangre  positivas  puede presentar proteinuria baja , en el sedimento  se observan cilindros leucocitarios, la presencia de  estos en el examen microscópico localiza la infección a nivel del riñón ;también encontramos cilindros granulosos ,bacterias, células centellantes, leucocitos solos y en  acumulos,piocitos,macrófagos y eritrocitos.

El cultivo cuantificado de orina, bacteriuria significativa ( mayor a 10 a la 5  UFC/ml ) Cuando hay dificultades para cultivar un microorganismo patógeno en sujetos con síntomas clínicos sugestivos de pielonefritis, debe considerarse la posibilidad de infección por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.

Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos renales, hipertrofia prostática). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.

El estudio más sensible para detectar pielonefritis bacteriana aguda es la gamagrafía con radioisótopos

Glomerulonefritis aguda:  proceso inflamatorio que afecta los glomérulos y en algunos casos puede llevar ala muerte ,se origina como consecuencia de acumulos inmunes en el glomérulo  con cambios en su morfología  puede originarse por  una infección por lo general rinofaríngea y de naturaleza estreptocócica, o por agentes no estreptocócicos como virus,bacterias o parasitos

 La forma mas común es la estreptocócica y presenta algunos síntomas como edema,hipertensión,oliguria moderada y en casos mas complicados  puede llevar a la anuria

Diagnóstico.

Se apoya en la clínica, identificación del agente infeccioso (estreptococo beta hemolítico del grupo A) y hallazgo de hipocomplementemia transitoria.

La biopsia se reserva para casos atípicos o graves.

En la orina se encuentra específicamente hematuria que se puede ver macroscópicamente  presentando la orina un color  pardo turbio, terroso o coca-cola  y proteinuria< 1,0 g/dl

 En el sedimento se encuentran abundantes eritrocitos, a mas de 40 a 50 por campos, la mayoría cerca  del  80% se ven con deformidades y formas microciticas, hay acantocitos,hay presencia de cilindros eritrocitarios y hemáticos, cilindros granulosos,hialinos, sepueden observar cuerpos ovales grasos,cilindros grasos y cereos , también existe  la presencia de células.

En la fase crónica se observa proteinuria aumentada> 2,5g/dl,cilindros eritrocitos,leucocitos y  células renales

Síndrome nefrotico

 Son muchas enfermedades que pueden  causar o llevar al síndrome nefrotico, dentro de ella se puede  encontrar algunos tipos de glomerulonefritis, el lupus eritematoso, el mieloma multiple , la amiloidosis y enfermedades metabolicas como la diabetes mellitus entre otras

Síntomas

• Malestar general (indisposición)
• Visión borrosa
• Dolor de cabeza
• Movimiento lento, despacioso, letárgico
• Dolencias generalizadas (dolor articular, dolores musculares)

Síntomas de aparición tardía:

• Convulsiones
• Náusea y vómitos
• Disminución de la agudeza mental, somnolencia, confusión
• Tendencia a formar hematomas o sangrado
• Dolor en el flanco abdominal
• Tos que contiene moco (esputo mucoide) o rosado, tos con material espumoso
• Dificultad respiratoria especialmente en la noche, mientras la persona está acostada y agravada por el ejercicio

Diagnostico

 se tiene en cuenta el examen físico del paciente , se puede realizar  una biopsia para ver si existen cambios histológicos en la membrana basal y el epitelio glomerular

 en el estudio sérico encontramos hiperliproteinemia,hiperlipidemia ,hipoalbuminemia.

En la orina se encuentra lipuria y especialmente proteinuria

En el sedimento se observan gotas de grasa,cuerpos ovales grasos,cilindros grasos,granulosos,hialinos y epiteliales,células cargadas de grasa,en algunas nefritis asociadas a  el síndrome nefrotico se encuentra además  hematuria acompañada de cilindros eritrocitarios y hemáticos

Insuficiencia renal aguda: perdida rápida de la función renal

En forma usual se solicitan creatinina, BUN, parcial de orina, cuadro hemático, potasio, sodio y, si es el caso, calcio, fósforo, magnesio y ecografía renal, especialmente ante la sospechade enfermedad renal crónica u obstrucción.

Parcial de orina

Tiene utilidad limitada. Sin embargo, hay que recordar que la densidad urinaria menor de 1.005, con hematuria o sin ella, y la presencia de cilindros granulares pigmentados o pardos y de células epiteliales abundantes sugieren necrosis tubular  aguda. La presencia de orina ácida (pH<6) con densidad

>1.030 y cilindros hialinos o granulosos orienta hacia la azoemia prerrenal. La orina rojiza positiva para hemoglobina, sin hematíes en el sedimento, sugiere rabdomiólisis y, con hematíes, sugiere

hemólisis.

Fracción excretada de sodio

Se calcula con base en la fórmula: Fracción excretada de sodio: (sodio urinario x creatinina sérica/sodio sérico x creatinina urinaria) x 100. En la azoemia prerrenal, la fracción excretada de sodio, generalmente, es menor de 1 y el sodio urinario < 20 mEq/L puesto que la función tubular está intacta y se produce retención

de agua y sodio en respuesta a la hipoperfusión. En la necrosis tubular aguda, el aumento de la creatinina es mayor y más sostenido en el tiempo, con una relación creatinina:BUN 1:10; como consecuencia del daño tubular se alteran las funciones de concentración de orina y reabsorción de sodio, lo que se traduce en aumento de la fracción excretada de sodio a >1. Hay eventos como las quemaduras, el uso de medios de

contraste, las hepatopatías y algunos casos de glomerulonefritis en los que, a pesar de tener lesión renal, cursan con una fracción excretada de sodio >1. Tanto la fracción excretada de sodio como los otros índices utilizados para diferenciar la azoemia prerrenal de la necrosis tubular aguda se basan en la integridad de los mecanismos reabsortivos tubulares.

Creatinina

Los niveles séricos de creatinina aumentan rápidamente (24 a 48 horas) en pacientes con IRA por isquemia renal y enfermedad ateroembólica (con pico de 7 a 10 días); en la IRA por exposición a medios de contraste, el pico se alcanza en 3 a 5 días. Su valor normal en mujeres es de 0,8 a 1 mg/dl y, en hombres, de 1 a 1,2 mg/dl. El criterio más usado para definir la insuficiencia renal aguda corresponde a un incremento en el nivel basal de creatinina sérica, por lo menos, de 0,5 mg/dl, aunque se ha propuesto y aceptado un punto de corte más bajo (0,2 mg/dl). Considerando que la generación de creatinina difiere individualmente (mayor en pacientes jóvenes y varones de raza negra y menor en ancianos y desnutridos) se ha observado que, con disminuciones similares de la filtración glomerular, la elevación de la creatinina sérica puede variar en forma amplia.

Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)

Su valor normal oscila entre 10 y 20 mg/dl y los valores superiores sugieren insuficiencia renal aguda.

Ecografía renal y de vías urinarias

Es útil en la búsqueda de obstrucción y para descartar enfermedad renal crónica. Las alteraciones en el tamaño y la ecogenicidad del parénquima renal no son sensibles ni específicas para determinar la etiología.

Estudio doppler dúplex de vasos renales

Es de utilidad ante la sospecha de eventos trombóticos de la circulación renal, sugeridos por hematuria con dolor lumbar, anuria súbita o ambas.

Medicina nuclear

Tiene utilidad similar a los estudios doppler y en pacientes con anuria súbita sirve para establecer el diagnóstico de necrosis cortical.

Biopsia renal

Se debe considerar en casos de IRA de etiología no esclarecida, así como en casos de ausencia de mejoría a las 3 ó 4 semanas de tratamiento. En casos compatibles con síndrome nefrítico o glomerulonefritis rápidamente progresiva se debe practicar biopsia renal temprana, a menos que esté contraindicada.

Hiperpotasemia

Usualmente es asintomática. Afecta al corazón, por lo cual se observan anormalidades en el ECG (dependientes del nivel de hiperpotasemia) como ondas T picudas, aplanamiento de la onda P, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento progresivo del QRS, desarrollo de onda S profunda y, finalmente, presencia de arritmia ventricular o paro cardíaco.

Hiperfosfatemia

Es secundaria a la retención de fosfatos por el daño renal y que se liberan del compartimiento intracelular por hemólisis, isquemia intestinal, rabdomiólisis y síndrome de lisis tumoral.

Hipocalcemia La mayoría de los pacientes con IRA tienen disminución tanto del calcio ionizado como del total. Las causas son hipoalbuminemia, hiperfosfatemia y menor absorción de calcio intestinal por disminución de metabolitos de la vitamina D.

Alteraciones del equilibrio ácido-básico

Acidosis metabólica

Es frecuente encontrar en estos pacientes diversos grados de acidosis metabólica, aunque pueden observarse alteraciones mixtas del equilibrio ácido-básico.

Diagnóstico

La insuficiencia renal generalmente es diagnosticada cuando las pruebas de creatinina o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) son marcadamente elevadas en un paciente enfermo, especialmente cuando la oliguria está presente. Las anteriores mediciones de la función renal pueden ofrecer una comparación, que es especialmente importante si conocen que un paciente también tiene insuficiencia renal crónica. Si la causa no es evidente, son típicamente realizadas una gran cantidad de análisis de sangre y de examen de muestras de orina para esclarecer la causa del fallo renal agudo, es esencial una ultrasonografía médica del tracto renal para descartar la obstrucción del tracto urinario.

Los criterios del consenso^{[3] [4]} para la diagnosis de IRA son:

• Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5 veces o la producción de la orina de < 0,5 ml/kg del peso corporal para 6 horas
• Lesión: la creatinina 2,0 veces o producción de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h
• Falla: la creatinina 3,0 veces o creatinina > 355 μmol/l (con una subida de > 44) o salida de orina debajo de 0,3 ml/kg para 24 h
• Pérdida: IRA persistentes o más de cuatro semanas de pérdida completa de la función del riñón

La biopsia del riñón puede ser realizada en el escena de la falla renal aguda, para proporcionar un diagnóstico definitivo y a veces dar una idea del pronóstico, a menos que la causa esté clara y las investigaciones apropiadas sean de modo tranquilizadormente negativas.

Cálculos renales, litiasis renal o piedra en el riñón

Son masas sólidas compuestas de pequeños cristales. Se pueden presentar uno o más cálculos al mismo tiempo en el riñón o en el uréter.
El principal síntoma es el dolor intenso ( depende del tamaño del calculo) que comienza de manera repentina y puede desaparecer súbitamente:

• El dolor puede sentirse en el área abdominal o en un costado de la espalda
• El dolor puede irradiarse al área de la ingle (dolor inguinal) o a los testículos ( dolor testicular)

Otros síntomas pueden abarcar:

• Color anormal de la orina
• hematuria
• Escalofríos
• Fiebre
• Náuseas
• Vómitos
• disuria

diagnostico
El diagnóstico de litiasis urinaria se hace con base en la sintomatología, el uroanálisis y algunos exámenes básicos de laboratorio (calcio sérico, ácido úrico). Se confirman con la ayuda de imágenes diagnósticas.
Uroanálisis. El hallazgo principal es la hematuria. Es importante recordar que los cilindros hemáticos conforman enfermedad glorumelar. La leucocituria, infección del tracto urinario o del riñón. Los cálculos renales por sí solos no producen proteinuria importante, pero ésta puede ser producida por alguna de las causas del cálculo (nefropatía tubular intestinal debida a hipercalcemia).
Radiografía simple de abdomen. Permite distinguir la presencia de cálculos radio-opacos situados a lo largo del conducto ureterial. No obstante, no es infrecuente encontrar calcificaciones abdominales, retroperitoneales o pélvicas que pueden conducir al error al ser confundidas con cálculos ureteriales o renales. El ejemplo más común lo constituyen los flebolitos que son redondos y con centro radiolúcido.
Urografía excretora. Cuando existe obstrucción ocasionada por un cálculo, la aparición del nefrograma está retardado en el lado afectado. Las placas tardías ayudan a establecer el sitio exacto de la obstrucción. Los cálculos radiolúcidos pueden verse como defectos de llenado.
Ecografía abdominal. Es el examen no invasivo más utilizado en la actualidad, pues permite confirmar o descartar la obstrucción a nivel renal y a diferenciar con otras causas los defectos de llenado, observando en la urografía, tales como tumores o coágulos.

Tomografía axial computadorizada. Es útil para la identificación de cálculos levemente radio-opacos.