A) GENERO PLASMODIUM
La malaria es una enfermedad conocida desde tiempos muy remotos. La enfermedad era atribuida a miasmas o aires de lagunas y pantanos, de allí salieron sus nombres, malaria (mal aire) y paludismo (palustre o pantano).
B) AGENTES ETIOLOGICOS
Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccida, familia Plasmodidae, genero Plasmodium.
Diferentes especies parasitan al hombre y a diversos animales. Las dos especies principales de Plasmodium que afectan al hombre son: P. vivax y P. falciparum. Existen otras dos especies, de importancia regional, que son P. malarie y P. ovale.
En sangre circulante se deben diferenciar las formas parasitarias:• Trofozoito
• Esquizonte
• Merozoito
• Gametocito
C) CICLOS DE VIDA
i) CICLO ESPOROGONICO
Se efectúa en las hembras de mosquitos del genero Anopheles, que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras (micro y macrogametocitos). Estas formas entran al estomago del mosquito.. los microgametocitos comienzan el proceso de exflagelación, en el cual la cromatina se divide en varios fragmentos, alrededor de 8, que se localizan en la periferia del parásito y originan formas flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas.
Los macrogametocitos maduran y se transforman en microgametos, en cada uno de estos se forman 1-2 cuerpos polares que se mueven a la superficie del parásito, para recibir un microgameto que lo fecunda.
Ocurre así la fusión de sus cromatinas, para conformar el huevo o zigoto. Este se transforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente 20um de longitud, llamada ooquinete, la cual penetra la pared del estomago del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular. Allí crece y se forma el ooquiste que es redondeado, el cual al llegar a su madurez alcanza un tamaño aproximado de 50um. En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma, para constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoitos.
Al estallar el ooquiste se liberan los esporozoitos y se diseminan por el cuerpo del mosquito, pero se localizan de preferencia en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados al hombre durante una nueva picadura.
La duración del ciclo en el mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie de Plasmodium.
ii) CICLO ESQUIZOGONICO
Es el ciclo en el hombre, comienza con la penetración intracapilar de los esporozoitos a través de la piel. Estas formas parasitarias son fusiformes, móviles, de aproximadamente 14um de longitud, que rápidamente pasan a la circulación, donde permanecen alrededor de 30min antes de invadir los hepatocitos. Existen dos etapas de reproducción esquizogonica:
Se inicia con la penetración de los esporozoitos a los hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitazo se forma el esquizonte tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su correspondiente citoplasma, el cual madura y deforma la célula hepática.
Después de 6-12 días sufre ruptura y libera miles de merozoitos titulares, los cuales van a la circulación para invadir los eritrocitos.
En P. vivax y P. ovales algunas formas titulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por varios meses, por lo cual se han llamado hipnozoitos. Cuando estos salen tardíamente a la circulación producen las recaídas. Esto no sucede con P. falciparum y P. malarie.
El número de merozoitos en el esquizonte pre-eritrocitario se ha calculado así:
• P. malarie 2000• P. vivax 10000
• P. ovale 15000
• P. falciparum 30000
b) ETAPA ERITROCITICA
Los merozoitos procedentes de esquizontes titulares invaden los eritrocitos, en donde toman inicialmente forma anillada, denominados trofozoitos, que al madurar adquieren una configuración irregular. Utilizan la hemoglobina para su nutrición. Aprovechando la globina de la célula, de la cual queda como producto residual el pigmento malárico o hemozoína, que aparece en el protoplasma del parásito como acúmulos de color marrón oscuro.
Al dividir su cromatina se constituye el esquizonte, que madura y toma forma de roseta, llamada así por la distribución de los fragmentos de cromatina, el citoplasma y el pigmento malárico.
P. falciparum realiza la formación de esquizontes en los eritrocitos adheridos a las paredes de los capilares viscerales. El esquizonte maduro al romper el eritrocito libera un número de merozoitos, de acuerdo a la especie de Plasmodium. La liberación de merozoitos ocurre cada:
• 48 horas en P. vivax, falciparum y ovale• 72 horas en P. malarie
Cada una de estas formas del parásito invade un nuevo eritrocito y da comienzo a otro ciclo eritrocítico. Algunos merozoitos, al parecer, tienen una determinación genética para constituir los elementos masculinos y femeninos (gametocitos), que circulan como formas infectantes para los mosquitos y no producen sintomatología en el hombre. Estos gametocitos no llevan a reactivación de la infección humana y si no son ingeridos por los mosquitos, desaparecen espontáneamente de la sangre.
En P. falciparum, los gametocitos aparecen en la sangre circulante 1-3 semanas después de haber parasitemia asexuada y permanecen 4-6 semanas después de terminada.
En P. vivax aparecen y desaparecen junto con las formas asexuadas.
D) ALTERACIONES EN EL ERITROCITO
Los cambios de los eritrocitos son más intensos en P. falciparum y consisten en:
• Perdida de la elasticidad
• Citoadherencia
• Aumento de la fragilidad
• Transporte de oxigeno disminuido
• Liberación de toxinas y antígenos
E) ALTERACIONES POSTERIORES AL DAÑO ERITROCITARIO
Existen varios mecanismos y los más acentuados o exclusivos son de P. falciparum:
• Hemólisis
• Bloqueo capilar
• Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar
• Defectos de la coagulación
F) ALTERACIONES EN LOS ORGANOS
Las vísceras se pigmentan de color oscuro por el almacenamiento del pigmento malárico en las células. En P. falciparum se observan abundantes eritrocitos parasitazos en los capilares viscerales.
• Bazo• Cerebro
• Riñones
• Pulmones
• Otros órganos
G) DIFERENCIAS MORFOLOGICAS DE PLASMODIUM HUMANOS EN SANGRE PERIFERICA
CARACTERISTICAS
P. VIVAX ERITROCITO PARASITADO Hipertrofiado, deformado, pálido. Granulaciones de Shüffner. Infección múltiple poco común.
P. FALCIPARUM ERITROCITO PARASTADO Tamaño normal. Infección múltiple frecuente. Escasas granulaciones de Maurer.
P. MALARIE ERITROCITO PARASITADO Tamaño normal. Granulaciones de Ziemann, difíciles de observar.
P. OVALE ERITROCITO PARASITADO Hipertrofiado, irregular, ovalado. Granulaciones de Shüffner abundantes.
P. VIVAX TROFOZOITOS JOVENES Grandes. De forma anillada.
P. FALCIPARUM TROFOZOITOS JOVENES Pequeños, ocupan 1/6 parte del eritrocito. Algunos periféricos. A veces con doble cromatina.
P. MALARIE TROFOZOITOS JOVENES Formas anilladas en banda.
P. OVALE TROFOZOITOS JOVENES Forma anillada y ovalada.
P. VIVAX TROFOZOITOS ADULTOS Formas grandes, ameboides. Ocupan 2/3 partes del eritrocito.
P. FALCIPARUM TROFOZOITOS ADULTOS Raras veces salen a la sangre periférica.
P. MALARIE TROFOZOITOS ADULTOS Formas grandes en banda, ocupan 1/3 parte del eritrocito.
P. OVALE TROFOZOITOS ADULTOS Grandes, ovalados, irregulares.
P. VIVAX ESQUIZONTES Grandes, ameboides. Pigmento malárico. Originan generalmente 16 merozoitos.
P. FALCIPARUM ESQUIZONTES Muy raras veces salen a la sangre periférica. Pigmento malárico. En vísceras originan generalmente 16 o más merozoitos.
P. MALARIE ESQUIZONTES Formas en banda y en roseta. Pigmento malárico. Originan generalmente 8 merozoitos.
P. OVALE ESQUIZONTES Irregulares. Pigmento malárico. Originan de 8 a 12 merozoitos.
P. VIVAX GAMETOCITOS Grandes, esféricos. Abundante pigmento malárico y granulaciones.
P. FALCIPARUM GAMETOCITOS Formas en semiluna o “salchicha”. Pigmento malárico.
P. MALARIE GAMETOCITOS Semejantes a los de P. vivax pero más pequeños.
P. OVALE GAMETOCITOS Redondeados y ovoides. Pigmento malárico.
H) DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Para la búsqueda de parásitos circulantes se recomienda el periodo afebril (ciclo eritrocítico) después del paroxismo febril, para localizar los trofozoitos jóvenes, ya que la esquizogonia ocurre a nivel de los capilares. Los gametocitos persisten durante más tiempo que las otras formas, aun después del tratamiento completo con curación de la infección y por lo tanto su presencia no indica enfermedad. La mayor seguridad en el diagnostico de pacientes que han recibido drogas antimaláricas o en las formas crónicas, se recomienda tomar muestras cada 6-8 horas durante 3 días.
El examen microscópico se hace por gota gruesa y extendido, teñidos con los colorantes derivados de Romanowsky, como son Giemsa, Wright, Leishman y Field.
En la sangre circulante se pueden encontrar todas las formas del ciclo eritrocítico, inclusive los gametocitos, con excepción de los esquizontes de P. falciparum, que solo entran a circular en casos graves de la enfermedad. El recuento de parásitos por mm3 es importante para determinar el grado de infección, seguir la evolución del paciente, para el pronóstico y para la evaluación de la eficacia del tratamiento. Algunos artificios de la preparación o coloración pueden llevar a un diagnostico erróneo.
i) GOTA GRUESA
Este procedimiento es más eficaz que el extendido, pues permite visualizar mayor numero de parásitos, por la mayor cantidad de sangre que se estudia. Es necesario lisar los glóbulos rojos para permitir la visualización de los parásitos, que quedan fijados a la placa, como ocurre con los leucocitos. Como los eritrocitos se han destruido, no se puede establecer su relación con el parásito. La observación de trofozoitos pequeños en anillo, como únicas formas, sugiere infección por P. falciparum y la presencia de trofozoitos y esquizontes orienta hacia el diagnostico de otras especies. Los gametocitos, si existen y las características morfológicas de los parásitos, completan el diagnostico en la gota gruesa.
ii) EXTENDIDO
Este método facilita la observación del detalle morfológico de los parásitos y su relación con los eritrocitos, por lo tanto permite confirmar con mayor certeza la especie de Plasmodium. En parasitemias bajas este examen puede ser negativo, mientras que la gota gruesa puede ser positiva.
• Fijación del complemento
• Hemoaglutinación indirecta
• Inmunofluorescencia
• ELISA
• RIA
• Anticuerpos monoclonales
• Electroforesis de proteína de dos dimensiones
• Prueba inmunorradiometrica
iv) EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se realizan para conocer el estado del paciente y sus complicaciones. El hematócrito y la hemoglobina muestran el grado de anemia. La eritrosedimentación esta aumentada. Desde la fase inicial de la enfermedad pueden existir otros cambios hematológicos como leucopenia, neutropenia, linfocitosis y aumento de los reticulocitos. Debido a la hemólisis, la bilirrubinemia esta aumentada. También se pueden requerir otros exámenes de laboratorio según las complicaciones que se presenten en la enfermedad, como los estudios de función renal, hepática y coagulación.
I) TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PARA LA INFECCION POR PLASMODIUM VIVAX
DROGA DOSIS
1.- CLOROQUINA
(tab. 150mg base) Adultos: 1500mg dosis total repartidos:
* 600mg (4tab.) dosis inicial
* 450mg (3tab.) a las 24 y 48 h.
Niños: 25mg dosis total repartidos:
* 10mg dosis inicial
* 7.5mg a las 24 y 48 h.
2.- PRIMAQUINA
(tab. 15mg) Adultos: 15mg/día/14dias
Niños: 0.3mg/kg/día/14dias
TRATAMIENTO PARA LA INFECCION POR PLASMODIUM FALCIPARUM
DROGA DOSIS
1.- AMODIAQUINA
(tab.150 base) Adultos: 1500mg dosis total repartidos:
* 600mg (4tab.) dosis inicial
* 450mg (3tab.) a las 24 y 48 h.
Niños: 25mg/kg dosis total repartidos:
* 10mg/kg dosis inicial
* 7.5mg/kg a las 24 y 48 h.
2.- SULFADOXINA + PIRIMETAMINA
Adultos: 1500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina, dosis única (3tab.).
Niños: 25mg/kg de sulfadoxina y 1mg/kg de pirimetamina, dosis única.
3.- PRIMAQUINA Adultos: 45mg dosis total (3tab.).
Niños: 0.6mg/kg dosis única.
TRATAMIENTO PARA LA INFECCION POR PLASMODIUM FALCIPARUM RESISTENTE PERO SIN COMPLICACIONES
DROGA DOSIS
1.- SULFATO DE QUININA Adultos y Niños: 10mg/kg cada 8h por 3-5 días V.O.
2.- SULTADOXINA + PIRIMETAMINA Adultos: 1500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina, dosis única (3tab.).
Niños: 25mg/kg de sulfadoxina y 1mg/kg de pirimetamina, dosis única.
3.- PRIMAQUINA
(1 día después de terminada la quinina) Adultos: 45mg dosis total (3tab.).
Niños: 0.6mg/kg, dosis única.
TRATAMIENTO PARA LA INFECCION SEVERA POR PLASMODIUM FALCIPARUM
DROGA DOSIS
1.- DICLORHIDRATO DE QUININA Adultos: 1-7mg/kg cada 8h. Se disuelve en 300-500mg de dextrosa al 5% y se pasa en 30-60min. El tratamiento I.V. mínimo durante 3 días y luego V.O. hasta 10 días.
23.- SULFADOXINA + PIRIMETAMINA Adultos: 1500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina, dosis única.
Niños: 25mg/kg de sulfadoxina y 1mg/kg de pirimetamina, dosis única.
3.- PRIMAQUINA (1 día después de terminada la quinina) Adultos: 45mg, dosis total.
Niños: 0.6mg/kg, dosis única.
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